System opieki zdrowotnej w Polsce

Opieka zdrowotna w PolsceW opinii powszechnej przyjęło się twierdzenie, iż polityka społeczna lub - mówiąc inaczej - socjalna to stosunkowo nowy, bo XIX-wieczny wynalazek, chociaż powszechne źródła wiedzy, jak chociażby internetowa Encyklopedia PWN, podają za główny okres jej rozwoju wiek XX. Tezę tę podtrzymuje również literatura przedmiotu. Mimo to zaznacza się często, że twórcą nowoczesnej polityki społecznej jest Otto von Bismarck, premier Prus i twórca zjednoczonych Niemiec.

Bismarck - kanclerz Rzeszy, który to jako pierwszy zastosował argument socjalny w kampanii wyborczej, a zarazem wprowadził pierwsze elementy polityki społecznej w państwie pruskim, co było swego rodzaju fenomenem na skalę europejską. Oczywiście założenie, iż nigdy w przeszłości nie istniała polityka socjalna jest błędne - pochodzi ona bowiem z Rzymu, a mówiąc ściślej z Bizancjum, gdzie rozwinęła skrzydła na naprawdę dużą skalę. Po upadku Cesarstwa władze odeszły od podobnych rozwiązań, ponieważ dużą cześć potrzeb zagospodarowała działalność prywatna ze szczególnym uwzględnieniem rozmaitych instytucji (głównie zakonnych) Kościoła katolickiego.

Wspomniana powyżej internetowa Encyklopedia PWN podaje jako genezę powstania polityki społecznej i ogólnego wzrostu zaangażowania instytucji państwowych w sprawy społeczne jako wynik "kumulacji kwestii społecznych w rezultacie procesów industrializacji i urbanizacji". Początek epoki przemysłowej wiązał się nie tylko ze zmianami ekonomiczno-gospodarczymi, ale również społeczno-politycznymi, co tym bardziej doprowadziło do powstania wielu znaczących problemów w przestrzeni społecznej. Równie istotne przemiany w tym zakresie wiązały się z nowymi odkryciami w dziedzinie medycyny, co otwarło drogę późniejszym przemianom prowadzącym do powstania w wielu rozwiniętych krajach świata państwowej służby zdrowia. Zresztą wspomniane zagadnienie jest jednym z najistotniejszych elementów szeroko pojmowanej polityki społecznej, co wynika z faktu, iż zdrowie ogólnie jest jedną z najwyżej cenionych przez ludzi wartości.

Modele funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia

Polityka społeczna (w tym jej aspekty związane z publiczną służbą zdrowia), a zarazem metoda jej finansowania, ewoluowała na przestrzeni kolejnych lat, więc współczesny system jest wynikiem wielokrotnych zmian i przekształceń. Mimo to główne systemy funkcjonowania służby zdrowia wciąż sięgają do historycznych korzeni. Obecnie można wyróżnić cztery modele funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia:

  1. Bismarcka,
  2. Beveridge’a,
  3. rezydualny (rynkowy),
  4. Siemaszki.

Wszystkie te doktryny posiadają pewne cechy charakterystyczne. W krajach Unii Europejskiej dominują dwa z pierwszych wymienionych modeli organizacyjnych systemu opieki zdrowotnej: Bismarcka lub Beveridge’a. Oba posiadają silne konotacje historyczne. System Bismarcka jest najstarszym z klasycznych i wywodzi się z rozwiązań przyjętych w ustawie o ubezpieczeniu na wypadek choroby z pakietu ustaw socjalnych zainicjowanych przez kanclerza Rzeszy Niemieckiej. Opiera się on na ubezpieczeniach, których celem jest ochrona ludzi przed nieprzewidywalnym zdarzeniem i wynikającą z niego utratą bezpieczeństwa materialnego rodziny. Płatnicy (Kasy Chorych) zawierają kontrakty z instytucjami opieki zdrowotnej na świadczenie usług zdrowotnych ubezpieczonej populacji.

Drugi z dominujących w Unii Europejskiej modeli różni się znacznie od tego pierwszego. Beveridge (twórca tego drugiego rozwiązania) wyłączył z systemu ubezpieczeń społecznych opiekę medyczną, tworząc dla niej specjalny fundusz finansowany z podatków ogólnych. Służba zdrowia zyskała także odrębność w sferze zarządzania i organizacji, a powszechne świadczenia zdrowotne finansowane były z budżetu państwa. Charakterystyczne dla tego modelu jest świadczenie usług wszystkim obywatelom, bez względu na status społeczny, oraz monopol państwa w systemie zdrowotnym. Dwa pozostałe z czterech wymienionych systemów dotyczą innych części świata, jak Rosja (a właściwie Związek Radziecki) oraz Stany Zjednoczone.

Etapy przemian służby zdrowia

Przemiany polityczne zachodzące w Polsce od początku XX w. wywarły również znaczący wpływ na wybór metod oraz rozwiązań związanych z publiczną ochroną zdrowia i systemem jej finansowania. W literaturze przedmiotu wyróżnia się kolejne etapy przemian mających miejsce w tym zakresie. Pierwszy etap wiąże się jeszcze z okresem II wojny światowej oraz walką z konsekwencjami tego konfliktu zbrojnego. Szacuje się, że okres I etapu trwał do 1954 r. Dalsze przemiany wiążą się z rozwój służby zdrowia i doskonalenie jej form organizacyjnych, rozwój kadr medycznych, lecznictwa przemysłowego oraz działalności profilaktycznej, chociaż wciąż ma to miejsce w ramach systemu politycznego Polskiej Republiki Ludowej. III etap rozpoczyna się od 1971 r. i wiąże się z przyjęciem programu rozwoju ochrony zdrowia do 1990 roku, powołaniem zespołów opieki zdrowotnej, utworzeniem Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia, rozszerzeniem bezpłatnej opieki zdrowotnej na całą ludność kraju, bez względu na charakter i sektor zatrudnienia. W latach osiemdziesiątych funkcjonowanie polskiej służby zdrowia zaczyna coraz bardziej przypominać rozwiązania europejskie. Dalsze etapy zaczynają zwracać uwagę na ekonomiczne aspekty funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia i skupiają się na jej rentowności.

Przemiany z 1989 nie pozostawiły bez zmian sfery polityki społecznej i działalności państwa w kwestii ochrony zdrowia. W dużej mierze zmiany wymógł fakt przystąpienia Polski do struktur Unii Europejskiej i przyjęcie niektórych rozwiązań stosowanych za Zachodzie. Fundusze unijne - nowe źródło kapitału dla przedsiębiorców, samorządów, a także placówek wchodzących w skład aparatu ochrony zdrowia - z pewnością usprawniły funkcjonowanie i modernizację niektórych jednostek. Standardy tworzone przez UE nadały nowy kształt również polskiej polityce społecznej, zaś przemiany te przyniosły ze sobą zachodnią myśl, co również odcisnęło pewne piętno na nauce w tym zakresie. Mimo to - i mimo pojawianie się w Polsce programów promujących zdrowie i szeroko pojęty zdrowy styl życia - wciąż zwraca się uwagę na konieczność rentowności opieki zdrowotnej, a co za tym idzie konieczność jej reglamentowania. Zaczęto dążyć do przyjęcia pewnych reform, które usprawniłyby funkcjonowanie, a przede wszystkim model finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Wprawdzie dyskusja na ten temat toczyła się już od 1989 r., jednakże odpowiednie rozwiązania prawne przyjęto dopiero w 1997 r., kiedy to przyjęto Ustawę z dnia 6 lutego 1997 o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która mimo to weszła w życie dopiero od 01.01.1999 roku. W literaturze przedmiotu podkreśla się, że "w latach 1989-1977 powstawały, upadały i ścierały się różne koncepcje reformy ochrony zdrowia, a brak woli podjęcia ryzyka politycznego spowodował, iż na reformy zdecydowano się dopiero wówczas, gdy utrzymanie dotychczasowej formuły organizacyjnej groziło upadkiem systemu".

Patrząc z punktu widzenia opisanych powyżej modeli funkcjonowania opieki zdrowotnej w różnych krajach świata należy podkreślić, że Ustawa, która weszła w życie w 1999 r. dokonała zasadniczej zmiany w tym zakresie. Wprowadzone zmiany spowodowały przejście z sytemu budżetowego do systemu ubezpieczeniowego. "Utworzono Kasy Chorych, które przejęły finansowanie wielu świadczeń medycznych finansowanych dotychczas z budżetu państwa. Obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego objęto w zasadzie całą ludność. Składki na ubezpieczenia zdrowotne nie obciążają ludności, gdyż są odliczane od podatku dochodowego. Osoby ubezpieczone w Kasach Chorych mają prawo do uzyskania określonych usług medycznych, wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego, wyboru szpitala, a także Kasy Chorych".

Ówczesny system nie dawał jednak satysfakcjonującej poprawy i wciąż nie był tożsamy z tym, jaki obecnie obowiązuje w Polsce. Dalsze zmiany miały miejsce zaledwie kilka lat po wprowadzeniu wspomnianej Ustawy z 1999 r. przebudowującej zasadniczo model ochrony służby zdrowia w Polsce. 23 stycznia 2003 r. wprowadzono Ustawę o Narodowym Funduszu Zdrowia, która powołała wprawdzie nową instytucje, mającą zastępować istniejące dotychczas Kasy Chorych, jednakże faktycznie prerogatywy NFZ niewiele różniły się od tych przysługujących dawnym Kasom Chorych. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zastąpiła ustawę o NFZ, chociaż i w tym wypadku w istocie ustawa niewiele się różni od poprzedniej. Nie pojawił się w niej spis świadczeń gwarantowanych, a jedynie tzw. koszyk negatywny, na podstawie którego należy się domyśleć, że wszystko, co poza nim - jest dostępne w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawa określa świadczenia zdrowotne przysługujące pacjentowi oraz te, do których ubezpieczony pacjent nie ma prawa do finansowania ze środków publicznych, m.in. nieobowiązkowych szczepień ochronnych, operacji zmiany płci, chirurgii plastycznej kosmetycznej, psychoanalizy.

Problem funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce wciąż nie został jednak całkowicie rozstrzygnięty, ponieważ - jak podaje literatura przedmiotu - stan zdrowia Polaków wciąż odbiega od standardów europejskich, a ubożenie społeczeństwa polskiego uniemożliwia dofinansowywanie służby zdrowia przez obywateli czy częściowe przeniesienie określonych świadczeń na sektor prywatny. Stosuje się różne szacunki, jeśli chodzi o zmiany związane z finansowaniem sektora publicznej służby zdrowia. W tym zakresie Polska również jest raczej na dole tabeli. Średnioroczne tempo wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w latach 1998-2003 najwyższe było w Irlandii (11,4%), Wielkiej Brytanii (5,7%), Szwecji (5,4%) oraz Luksemburgu (5,3%), zaś Polska uzyskała stosunkowo słaby wynik na poziomie 3%. Podobnie wygląda sytuacja, jeśli chodzi o procent PKB przeznaczany na służbę zdrowia: "w 1990 roku wszystkie analizowane kraje na ochronę zdrowia przeznaczały powyżej 6% PKB, a Polska 4,9%. W latach 1999-2003 w większości krajów następowała tendencja niewielkiego wzrostu udziału wydatków na ochronę zdrowia w PKB i w większości krajów wydatki stanowiły powyżej prawie 10% PKB, a w Polsce nie przekroczyły one 7%, choć dystans ten systematycznie się zmniejsza".

Z powyższej analizy wynika wprost, że zasadniczo polski system ubezpieczeń społecznych i publicznej służby zdrowia jest już w pełni ukształtowany, jednak wciąż boryka się z wieloma problemami - przede wszystkim natury ekonomicznej. Liczne trudności zmuszają ludzi do radzenia sobie z problemami na własną rękę albo też do sięgania po pomoc organizacji pozarządowych, które wspierają działalność państwa w tym zakresie.

Działalność organizacji pozarządowych

Ocena działalności organizacji pozarządowych w zakresie ochrony zdrowia w Polsce jest procesem stosunkowo skomplikowanym. W pierwszej kolejności trudno jest wyliczyć dokładną ilość tychże organizacji, jako że nie wszystkie muszą być wpisane do rejestru KRS czy REGON (istnieje zatem rozbieżność, jeżeli chodzi o ilość organizacji w danych rejestrach). Ponadto trudności dostarcza także odpowiedź na pytanie, czym właściwie są organizacje pozarządowe działające w zakresie ochrony zdrowia. Wiele stowarzyszeń realizuje szereg określonych celów z zakresu szeroko rozumianej polityki społecznej, a co za tym idzie jedynie część działalności statutowej wiąże się z funkcjonowaniem w ramach ochrony zdrowia. Oczywiście istnieją podmioty, które zajmują się wyłącznie tym sektorem, jednakże wciąż nie niweluje to całkowicie problemu związanego z tym, jak traktować organizacje, które ochroną zdrowia zajmują się jedynie w części.

Mimo powyższych trudności wciąż prowadzone są badania w kontekście tego, jak wiele organizacji pozarządowych zajmuje się wspomnianą wyżej działalnością. I tak na przykład w 2010 r. zostało przeprowadzone na reprezentatywnej próbie 4224 stowarzyszeń i fundacji. Organizacje, których głównym obszarem działania była ochrona zdrowia stanowiły wówczas ok. 7% organizacji sektora pozarządowego, co było piątym najczęściej deklarowanym głównym obszarem. Z kolei według badań GUS w 2008 r. w obszarze ochrony zdrowia prowadziło działalność 2,9 tys. organizacji, wśród ogólnej liczby 70,9 tys. fundacji, stowarzyszeń i innych organizacji społecznych. Oszacowano, że organizacje te stanowiły około 4% sektora pozarządowego. Mimo to należy zwrócić uwagę, iż najczęściej podawanymi dziedzinami działalności organizacji pozarządowych w Polsce są sport, turystyka, rekreacja i hobby, zaś na przestrzeni ostatnich lat sektor zajmujący się działalnością socjalną i zdrowotną kurczy się.

Większość organizacji pozarządowych w Polsce posiada formę prawną stowarzyszeń, zaś jedynie część (ok. 30%) działa na zasadach fundacji. Istnieje przy tym duża różnorodność jeżeli chodzi o zasięg działania, aczkolwiek praktycznie połowa organizacji związanych z ochroną zdrowia deklarowało, iż działają one w kraju, jak i za granicą. Niewiele z nich obejmowało wyłącznie niewielkie obszary, jak chociażby gmina czy województwo. Warto przy tym podkreślić, że organizacje tego typu wyróżniają się od innych właśnie zasięgiem, ponieważ w przypadku tych drugich zdecydowanie mniej organizacji działało na płaszczyźnie międzynarodowej.

W sektorze organizacji pozarządowych związanych z ochroną zdrowia istnieją pewne przepisy, które niejako wymuszają określony zakres działalności. Organizacje tego typu nie funkcjonują wyłącznie na własnych zasadach, realizując jedynie zadania, które same przed sobą stawiają i na zasadach, jakie same sobie wyznaczają. Niektóre akty prawne w Polsce zobowiązują bowiem takie organizacje do współpracowania z organizacjami rządowymi. Zwykle chodzi w tym wypadku o współpracę niefinansową, chociaż niekiedy istotne jest także przekazywanie określonych fundusze na dane środki. Jedną z form współpracy pozafinansowej z organizacjami pozarządowymi są konsultacje społeczne dotyczące tworzenia i modyfikowania aktów prawnych z różnych obszarów życia społecznego (regulowane przez Regulamin pracy Rady Ministrów oraz ustawy samorządowe).